Il tumore del colon-retto è una malattia frequente. Può essere prevenuto. Può essere scoperto precocemente. Può essere guarito. Anche casi più severi possono essere trattati in modo efficace. I progressi degli ultimi anni sono stati eccezionali.
Il tumore del colon-retto o tumore colorettale può originare dal colon o dal retto. Quello che chiamiamo colon-retto è l’ultima parte dell’intestino ed è detto anche grosso intestino, in alcuni vecchi libri è chiamato intestino crasso o grande intestino. Sono tutti sinonimi (eh si, i medici tendono a complicarsi un po’ la vita e a complicarla a chi li deve ascoltare alle volte!).
Il colon può essere suddiviso in almeno 3 porzioni: colon destro, colon trasverso e colon sinistro. Anche il retto può essere distinto in retto intraperitoneale o extraperitoneale. Il primo è la parte più “alta”, il secondo è il punto di passaggio finale tra retto e ano. Tutte queste distinzioni possono apparire confondenti ma hanno dei riflessi importanti sulle terapie e non sono solo delle definizioni accademiche. La diagnosi definitiva richiede alcuni passaggi essenziali.
Alcuni sintomi come l’esame clinico, una colonscopia, una ecografia, una TC (si, ormai si scrive così ma si continua a leggere TAC), possono far sospettare la presenza di un tumore. La vera e propria diagnosi però, si ha solo attraverso l’esame istologico.
La diagnosi di conferma del tumore avviene attraverso l’esame istologico. Questo non è altro che l’osservazione al microscopio di un pezzetto ottenuto dalla massa tumorale. La procedura che fa ottenere questo piccolo campione è detta biopsia. La forma più comune di tumore maligno del colon-retto è detta adenocarcinoma. Letteralmente il nome indica un tumore, per questo carcinoma, e che origina dalle ghiandole contenute all’interno della superficie dell’intestino, per questo adeno- (dal greco antico ἀδήν ἀδένος, ghiandola).
Esistono anche delle forme di tumore del colon-retto che non sono adenocarcinomi. Tra queste abbiamo forme di tumori neuroendocrini, tumori stromali, tumori squamosi. I trattamenti di queste varianti sono completamente diversi e per quanto rari solo l’esame istologico può distinguerli.
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Dottore, è benigno o maligno?
E’ solo l’esame istologico a permettere di chiarire definitivamente se alcune forme siano in realtà dei tumori benigni (cosidetti adenomi). In analogia ad altre situazioni, anche per il tumore colo-rettale tumori benigni possono gradualmente evolvere verso forme invasive o maligne. I tempi e le ragioni di queste evoluzioni possono essere molto variabili e diverse. Vero è che un polipo del colon deve essere rimosso e sempre sottoposto ad esame istologico. Sempre.
Dottore, stiamo perdendo tempo? Ma se sappiamo già che c’è un tumore perché non intervenire subito in qualche modo?
Nella grande maggioranza dei casi in oncologia la fretta è nemica del bene. Non si deve assolutamente confondere il concetto di scoprire precocemente con l’agire frettolosamente. Lo studio accurato al microscopio della biopsia e da qualche anno anche approfondite analisi molecolari sono fondamentali per non commettere errori o sbagliare terapie.
Quando scoperto precocemente il tumore del colon o del retto è curabile. Si, è proprio così, un tumore maligno dal quale si può guarire nella maggior parte dei casi. In questo senso è fondamentale la diagnosi precoce.
Dottore, se l’avessi scoperto prima? Dottore, da quanto tempo ce l’ho?
La verità è che non abbiamo delle risposte a queste domande che possano valere per tutti. Da una parte è vero che ci possono essere dei casi in cui si ha un ritardo nella diagnosi. Ma è anche vero che esistono casi in cui la malattia è molto aggressiva fin dall’inizio. In questi casi può non esserci alcun sintomo e un piccolo tumore del colon avere già la capacità di allontanarsi e spostarsi ad altri organi.
I sintomi del tumore del tumore del colon-retto possono essere diversi. Ricordiamo una cosa prima di tutto: il sintomo più comune è l’assenza di sintomi. Questo è utile anche per ribadire l’importanza dello screening. Ovvero effettuare dopo i 50 il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci. Se il test è positivo ovvero se si rivelano tracce di sanguinamento nelle feci (attenzione, è un sanguinamento invisibile per cui non vale, non vedo sangue non lo faccio!) il medico prescriverà una colonscopia.
Tutti devono sottoporsi al compimento del 50esimo anno di età alla ricerca del sangue occulto nelle feci.
Vuoi fare un bel gesto tra il simpatico, l’amorevole e con un pizzico di ironia? Scrivi in fondo al biglietto di auguri di chi fa 50 anni: …e ricordati di fare la ricerca del sangue occulto! A parte qualche gesto scaramantico del momento, nella peggiore delle ipotesi sarai comunque nel suo cuore.
Spesso alla presenza di un tumore del colon-retto si associano quelli che noi medici chiamiamo: disturbi dell’alvo. Ci può essere stitichezza, ci può essere diarrea. Spesso si alternano in maniera strana, si nota un cambiamento in una delle più regolari abitudini che abbiamo. Attenzione però, queste manifestazioni possono essere presenti anche per molte altre ragioni. Così pure altri disturbi a cui accenneremo in seguito. Perciò qui trovate informazioni generali, ma è sempre il vostro medico che deve guidarvi nell’interpretazione dei sintomi.
Un altro sintomo comune può essere la stanchezza. Il medico potrebbe chiamarla astenia. Alzarsi la mattina e sentirsi già stanchi, una debolezza generale. Non c’è bisogno di dire quanto la stanchezza sia un disturbo vago e presente per tantissime condizioni. Il dolore addominale o mal di pancia, inteso come crampi diffusi o localizzati in aree più o meno precise può essere presente. Data l’enorme vaghezza di questi disturbi e ribadisco la loro presenza in tante situazioni anche banali o comunque semplici, rifiuto l’dea di considerarli dei campanelli d’allarme. La presenza però di tutti insieme o il loro perdurare nel tempo non devono essere sottovalutati.
In medicina, per farla semplice, i sintomi sono ciò che il paziente sente soggettivamente (es. sono stanco, dormo poco, mi gira la testa, ho mal di pancia). Invece chiamiamo segni i dati oggettivi che il medico può rilevare. Tra questi ad esempio può associarsi alla astenia il pallore e questo essere la spia di alterazioni ancora più oggettive come esami specifici.
Dottore, perché il tumore può causare stanchezza?
Un riscontro di laboratorio frequente nei casi di tumore del colon-retto è l’anemia. Il ridotto valore di emoglobina è responsabile della stanchezza, astenia, di cui sopra. Alla base di questo basso valore è proprio il sanguinamento, alle volte microscopico e costante, del tumore all’interno del colon o del retto. Quella massa, quel polipo, quella nocciolina, quella pallina, chiamatela come volete, che cresce all’interno del lume intestinale, cioè la parte cava interiore di quel tubo che è l’intestino, si può ulcerare.
Il verbo ulcerare sta ad indicare che si graffia, si taglia, si rompe. Questo perché le cellule di un tumore crescono in maniera disorganizzata. Inoltre all’interno dell’intestino passano le feci che possono con lo sfregamento favorire il danneggiamento della superficie del tumore.
Se sommate tutte le informazioni date sopra eccovi spiegato questo circolo di elementi correlati come in sequenza. Dalla presenza del tumore intestinale, alla sua ulcerazione, al sanguinamento, all’anemia, al pallore, e infine la stanchezza. E’ più chiaro perché la cosiddetta “ricerca del sangue occulto” è un esame cosi importante?
Dottore, ho appena avuto la diagnosi di tumore del colon-retto, sono nel posto giusto? Dove devo andare? Qual è il centro migliore?
La prima considerazione che mi viene da fare di fronte a queste domande è che in Italia abbiamo un tesoro preziosissimo, il Sistema Sanitario Nazionale. Negli Ospedali pubblici e su tutto il territorio, con eccezioni che sarebbe ipocrita nascondere, lavorano medici e professionisti preparatissimi.
Tumore del colon-retto è una diagnosi importante e perciò pesante emotivamente. Il primo grande dubbio è nel 99% delle persone: sono nelle mani giuste? In Italia, negli Ospedali pubblici, la qualità dell’assistenza e l’esperienza degli operatori è indiscutibilmente altissima.
La più grande delle paure dopo la diagnosi di un tumore del colon è quella di non essere nelle mani giuste.
Alcuni elementi che io riassumerei in un’unica espressione: “sentirsi seguito da vicino” hanno spesso più a che vedere con organizzazione, logistica, simpatia più che con effettiva qualità. Su questi aspetti le mancanze ci sono spesso. Questo influisce negativamente sulla percezione che molti pazienti e familiari hanno riguardo alla qualità, intesa come efficacia e appropriatezza delle cure.
Non vorrei certo dire che gli aspetti connessi al “sentirsi seguito da vicino” non siano importanti, anzi. Se un paziente o i suoi familiari perdono questa sensazione è comunque un fallimento. Un fallimento del Sistema Sanitario, un fallimento sociale. Ma, senza che questo discorso ci porti troppo lontano, il messaggio è: in Italia, all’interno di un Ospedale del SSN la gestione del tumore del colon-retto è ottimale nella quasi totalità dei casi.
Dottore, ho appena avuto la diagnosi di tumore del colon-retto, cosa dovrò fare?
I percorsi da seguire sono variabili sulla base dello stadio di malattia, in altri termini della sua diffusione, e della localizzazione. Il colon è diverso dal retto, in primis. Almeno 3 specialità sono coinvolte: chirurgia, radioterapia, oncologia.
La distinzione più importante nel trattamento delle forme iniziali è legata alla sede della malattia. I tumori della parte finale del retto spesso, anche se non sempre, possono richiedere una fase di radioterapia. La sequenza ottimale tra il fare prima un trattamento chemioterapico, radioterapico o chirurgico è in parte ancora oggetto di studio. Le scelte sono prese in un ambito cosiddetto multidisciplinare, ovvero chirurgo, oncologo e radioterapista scelgono per il meglio sulla base di esperienza e dati scientifici. Da questo punto in poi è opportuno e importante dirlo.
Per le forme della parte iniziale del retto o per il resto del colon il primo passo è quasi sempre l’intervento chirurgico. Dopo l’intervento chirurgico di asportazione del tumore, può essere indicato la chemioterapia. I farmaci utilizzati in questi casi sono il fluorouracile (o la sua versione in compresse, capecitabina) e l’oxaliplatino. Non sempre sono necessari entrambi. Alle volte può essere indicato il solo trattamento con le compresse di capecitabina.
Alcuni recenti studi hanno cercato di stimare la durata ottimale del trattamento. La terapia dopo l’intervento chirurgico viene iniziata tra le 4 e le 8 settimane dopo la chirurgia. La durata totale è un periodo variabile tra 3 e 6 mesi. I maggiori effetti collaterali includono la diarrea, il bruciore in bocca, l’abbassamento di alcuni valori nel sangue, in particolare i globuli bianchi e, nei casi in cui si somministra anche l’oxaliplatino, formicolii alle mani e ai piedi.
Un tipo particolare di chemioterapia viene definita terapia adiuvante. Il termine deriva dal latino, terapia che aiuta.
Aiuta chi? Essenzialmente l’intervento chirurgico. Infatti le terapie adiuvanti vengono somministrate per periodi di tempo variabili, nel caso del tumore del colon-retto tra 3 e 6 mesi, dopo la chirurgia per completare l’intento curativo della rimozione chirurgica. La terapia adiuvante è indicata per colpire eventuali cellule microscopiche che siano presenti nell’organismo aldilà della sede operata.
Esistono situazioni in cui si può ritenere più opportuno iniziare con la chemioterapia. Il vantaggio di questa scelta in alcuni casi è che, come si suol dire, i farmaci vanno dappertutto. Di conseguenza sono più indicati come approccio iniziale quando la malattia interessa anche altri organi oltre al colon, ad esempio il fegato.
Dottore, ho letto nella documentazione che sono presenti della metastasi, quanto è grave?
E’ innegabile e fondato che la parola metastasi venga associata ad una maggiore gravità della malattia. In genere e questo è vero anche per il tumore del colon-retto.
Una particolarità del tumore del colon-retto è che può in alcuni casi essere guarito anche se è diffuso ad organi distanti dall’intestino, ad esempio il fegato o i polmoni. Questo è reso possibile dalla particolarità delle vie anatomiche di diffusione dall’intestino a questi organi e anche dall’efficacia delle terapie moderne.
Il trattamento delle forme più avanzate di tumore del colon si basa essenzialmente su:
- a) Farmaci chemioterapici, in particolare il fluorouracile, l’oxaliplatino, l’irinotecano, trifluridina-tipiracile.
- b) Farmaci a bersaglio molecolare, in particolare bevacizumab, cetuximab, panitumumab, regorafenib, aflibercept, encorafenib, binimetinib.
- c) Farmaci immunoterapici, in particolare pembrolizumab, nivolumab e ipilimumab.
Questo lungo elenco di nomi è poco utile di per sé. La scelta ottimale di queste opzioni e le combinazioni di questi farmaci è molto personale. E’ così tanto personale che addirittura alcuni farmaci sono da utilizzare solo se approfondite analisi molecolari del tumore danno specifici risultati. Allo stesso modo certi risultati possono far escludere alcuni farmaci.
Dottore, ci sono delle analisi molecolari che possono aiutare a capire meglio la mia malattia?
Le alterazioni molecolari fondamentali da studiare nel tumore del colon-retto includono le mutazioni dei geni RAS e BRAF. Altrettanto importante è un’alterazione relativamente rara ma fondamentale per scegliere se può essere utile fare un trattamento imunoterapico, si chiama instabilità dei microsatelliti o deficit del mismatch repair.
Si, è vero, avete ragione nel pensare ma quanto è complicato tutto questo e che nomi sono?! La verità è che questa complessità nasconde anche un grande patrimonio di conoscenza ed è questa che ci permette di colpire in maniera efficace molte forme di tumore del colon-retto. Queste poche pagine di informazione generale devono servire per dare una prospettiva ampia e una visione d’insieme. Non intendono in nessun modo sostituire alcun consiglio medico pur essendo scritte parola per parola da uno specialista oncologo. Siamo qui per dare il nostro contributo ed aiutare, non per creare ansie, aspettative inutile o preoccupazioni. Se credi che ci siano informazioni in più di cui hai bisogno lascia un tuo commento o scrivici. Saremo felicissimi di poter migliorare progressivamente questi contenuti e renderli sempre più puntuali e utili. Kiss.
