Il tumore dello stomaco più frequente è l’adenocarcinoma gastrico. Forme iniziali possono essere guariti completamente dalla chirurgia. La terapia medica guidata da evoluti test molecolari è in continuo miglioramento.
Il tumore dello stomaco o tumore gastrico può originare in qualunque punto dell’organo. Le varie zone dello stomaco hanno nomi specifici quali cardias, fondo, corpo, antro, piloro. Leggerete più avanti che la diversa zona di insorgenza non condiziona molto le scelte sul trattamento. Sono altri i fattori che hanno un peso maggiore sulle decisioni mediche e sulla prognosi.
L’esame istologico è sempre di fondamentale importanza per dare un nome e un cognome alla malattia che si ha davanti. Non è soltanto un aspetto descrittivo, ma ci sono conseguenze dirette e importantissime sul tipo di trattamento. La forma più comune di tumore gastrico è l’adenocarcinoma ma esistono anche forme relativamente rare di linfomi, sarcomi, tumori neuroendocrini. Il loro riconoscimento è un passaggio essenziale perchè la prognosi e le terapie da fare sono completamente diverse.
Una buona notizia è che il tumore dello stomaco è globalmente in calo. Nonostante questo, ogni anno in Italia si diagnosticano migliaia di nuovi casi.
La gastroscopia (in sigla EGDS, esofago-gastro-duodenoscopia) si inserendo dalla bocca un tubo flessibile di crica 1 cm di diametro (gastroscopio) che viene progressivamente spinto fino al termine dello stomaco, poco oltre. In cima al tubo ci sono una telecamera e una luce. Attraverso il gastroscopio, il medico che esegue l’esame (endoscopista) oltre che visualizzare bene le pareti interne degli organi può eseguire dei campionamenti, dei piccoli prelievi (biopsie). l’esame dura pochi minuti. Per la preparazione all’esame è necessario un digiuno di circa 5 ore.
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Dottore, esistono esami di screening per il tumore allo stomaco?
Purtroppo non esistono programmi di screening efficaci come nel caso del sangue occulto per il tumore del colon. Hanno fatto notizia studi innovativi sulla possibilità di impiegare un test rapido basato sulla semplice analisi del respiro per diagnosticare un tumore dello stomaco, ma è una metodica da considerarsi ancora sperimentale. Nel caso in cui sia presente familiarità o certe condizioni predisponenti (vedi l’elenco riportato sotto), può essere raccomandato da parte dei medici di eseguire una gastroscopia peridiocamente anche se non sono presenti sintomi specifici. Una condizione particolare che predispone ad una forma relativamente rara di tumore gastrico, il cancro gastrico diffuso ereditario, è la mutazione del gene di E-caderina o CDH1. In questi casi il programma di screening e sorveglianza è molto intensivo.
Non esistono specifici programmi di screening per il tumore dello stomaco. Esistono soggetti a maggior rischio che devono sottoporsi a specifici controlli periodici.
Dottore, cos’è che causa il tumore allo stomaco?
Domanda apparentemente semplice e risposta particolarmente difficile. Diciamo innanzitutto che alcuni tipi di cancro gastrico possono avere delle cause specifiche.
L’infezione data da un batterio, l’Helicobacter pylori, può essere coinvolta nello sviluppo della malattia. In che modo? Sono molti gli aspetti da chiarire su questo. La prima cosa da spiegare è che infezione da Helicobacter non significa sviluppo di cancro gastrico. Anzi, da una parte va considerato che il batterio può essere eliminato (tecnicamente si dice eradicato) con una opportuna terapia antibiotica. Dall’altra parte solo pochi casi di infezioni da Helicobacter causano l’insorgenza del tumore. Questo perché è verosimile che anche altri batteri abbiano una loro importanza se co-esistenti, così pure lo stato genetico del paziente (alcune persone hanno una predisposizione in questo senso), e anche lo stato genetico dell’Helicobacter stesso. Insomma, è un po’ roba da medici e scienziati, ma la cosa da ricordare è: se viene trovato il batterio è importante eliminarlo.
Tutt’altro tipo di causa può trovarsi nella forma genetica ereditaria a cui abbiamo fatto riferimento sopra, il cancro gastrico diffuso ereditario. Questa condizione è rara. Si eredita la mutazione secondo una trasmissione cosidetta dominante. Ovvero è sufficiente avere una copia alterata del gene per essere a rischio. In altre parole: il nostro corredo genetico è costituito da due copie di ogni gene. Una viene ereditata dal padre e una dalla madre. Ciò significa che delle due copie che ogni genitore ha, ne trasmette una al figlio. In termini probabilistici, ogni figlio di una coppia in cui un genitore è portatore della mutazione, ha il 50% di probabilità di ereditare il gene malato. Questo avviene in maniera del tutto casuale.
Sempre nell’ambito delle sindrome ereditarie è da ricordare che anche i soggetti affetti da Sindrome di Lynch (o Sindrome HNPCC, ovvero Sindrome del tumore colorettale non poliposico) hanno un rischio aumentato di sviluppare un cancro gastrico. Anche la sindrome di Lynch è “dominante”, ovvero si può ereditare se uno solo dei genitori è portatore.
Ci sono poi altri elementi che rientrano tra i cosiddetti fattori predisponenti. Tra questi:
| 1. | metaplasia intestinale (ovvero una modificazione a livello cellulare, microscopico ceh avviene in risposta ad una lesione cronica). |
| 2. | poliposi gastrica, ovvero la presenza di piccole escrescenze benigne che, se non asportate, possono degenerare e diventare maligne |
| 3. | gastrite cronica atrofica |
| 4. | l’anemia perniciosa |
Familiarità è diverso da ereditarietà. Si parla di familiarità quando più casi ricorrono in una stessa famiglia, alla base di questa può esserci una certa predisposizione o un vera e propria ereditarietà. Si parla di ereditarietà quando si conosce l’alterazione genetica alla base della trasmissione di una malattia ad un figlio da parte di un genitore o entrambi.
Per il cancro gastrico è noto che vi può essere una “predisposizione familiare” o più semplicemente “familiarità”. In questi casi, molti fattori su base genetica contribuiscono insieme a rendere i soggetti appartenenti ad una stessa famiglia più a rischio per lo sviluppo di un cancro gastrico. Questi sono ambiti estesamente studiati dalla scienza ma altrettanto poco definiti.
In altri casi la dieta ha un ruolo indiscutibilmente importante, cibi ricchi di sale, insaccati, alcolici. Lo stile di vita: sedentarietà e fumo. Sono tutti fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare un tumore dello stomaco. E allora cosa aspetti? Elimina tutti i fattori di rischio, stai attento (o attenta) a cosa mangi e… muoviti! Non dimenticare di leggere l’articolo di Kiss su Dieta e cancro o le raccomandazioni di Kiss sull’attività fisica.
Dieta corretta e attività fisica sono alla base della vera prevenzione del cancro gastrico.
Dottore, quali possono essere i sintomi del tumore dello stomaco?
I sintomi iniziali del cancro gastrico sono aspecifici e possono essere confusi con quelli di una gastrite. Più frequentemente si hanno queste manifestazioni:
- dolore o bruciore di stomaco,
- difficoltà alla deglutizione o alla digestione,
- sensazione di pienezza o gonfiore dopo aver mangiato,
- nausea o vomito,
- vomito con sangue,
- feci di colore nero e maleodoranti (dovuto alla presenza di sangue nelle feci),
- perdita di peso.
La diagnosi definitiva di tumore dello stomaco si ha attraverso la gastroscopia e l’esame istologico. Questo esame permette, mediante uno strumento dotato di telecamera, di identificare esattamente la sede del tumore e di prelevarne uno o più frammenti per la diagnosi istologica. Mentre, per quanto riguarda le sue caratteristiche istologiche, può essere classificato in intestinale o diffuso.
Il tumore dello stomaco di tipo intestinale è il più frequente, colpisce in prevalenza il sesso maschile e si associa alla trasformazione dell’epitelio gastrico in epitelio intestinale (metaplasia intestinale). Questi tumori, di solito, si presentano come formazioni simil-polipoide o come diffusa infiltrazione della parete del viscere.
Il tumore dello stomaco di tipo diffuso ha una frequenza lievemente inferiore. Colpisce in misura uguale uomini e donne di età media di 45 anni. Origina dalla normale mucosa gastrica (senza metaplasia) e penetra profondamente negli strati tissutali delle pareti dello stomaco espandendosi lateralmente e dando luogo a ulcere. La principale caratteristica istologica di questo tumore è la presenza di cellule simili a un anello con una gemma incastonata. Per questo aspetto queste cellule sono dette “ad anello con castone”.
Dopo che si è avuta la conferma di diagnosi dall’esame istologico, è necessario procedere con gli esami di stadiazione o staging.
Con il termine “stadiazione” si intendono tutti gli accertamenti indicati allo scopo di definire con precisione lo stadio di un tumore. In particolare la sua estensione a livello locale e l’eventuale interessamento dei linfonodi vicini o la diffusione ad altri organi. Il cosidetto sistema TNM, dove la T indica il tumore stesso, la N i linfonodi locali e la M la presenza di metastasi è la classificazione adottata per quasi tutti i tumori.
Nel caso del tumore dello stomaco si ritiengono utili e necessari questi esami:
- Ecoendoscopia
- TC torace-addome con mezzo di contrasto
- PET con 18 FDG
Il cancro gastrico può diffondersi: direttamente, attraverso i vasi linfatici, attraverso il sangue. Per queste ragioni le sedi più coinvolte dalle metastasi sono: il peritoneo, i linfonodi e per via ematica, al fegato, alle ossa, ai polmoni o alle ovaie.
Dottore, intervento chirurgico o chemioterapia?
E’ importante che i casi di tumore dello stomaco vengano gestiti da team multidisciplinari che includano chirurghi, oncologi e radioterapisti. Le possibilità di guarigione (prognosi) e la scelta del trattamento dipendono dallo stadio del tumore e dalle condizioni generali del paziente. Sulla base dello stadio di malattia si divide in early (iniziale) o advanced (avanzato).
L’early gastric cancer ha una altissima probabilità di guarigione. Sono tumori che non superano i 2 cm di diametro, non formano ulcere, non coinvolgono vasi o linfonodi e, osservati al microscopio hanno caratteristiche poco aggressive.
Per quanto riguarda l’early gastric cancer, in italiano tumore dello stomaco iniziale, esiste la possibilità di asportarlo endoscopicamente con una procedura chiamata “dissezione sottomucosa”. Se l’asportazione viene definita radicale all’esame istologico, non sono necessarie ulteriori terapie.
Per casi in fase iniziale l’intervento chirurgico è una parte importante del trattamento ma non può non essere l’unica. Una discussione sempre molto aperta è se si debba o meno fare della chemioterapia prima e/o dopo l’intervento. Leggi qui il nostro articolo sulla chemioterapia. Senza entrare in argomenti molto tecnici è possibile riassumere tutto in una raccomandazione: i casi di tumori dello stomaco devono essere gestiti sempre tra più specialisti.
In realtà ben strutturate e organizzate dove viene fatta una valutazione integrata del caso tra chirurghi, oncologi e alle volte radioterapisti o altri colleghi se ritenuto necessario. Questo è il cosidetto team multidisciplinare. Nelle scelte di trattamento per il cancro gastrico è fondamentale.
Dottore, esiste la possibilità di rallentare l’evoluzione di un tumore gastrico esteso?
Assolutamente si, in particolare i trattamenti disponibili possono alleviare i sintomi e contenere la diffusione della malattia. Alle volte anche per un periodo di tempo molto lungo. Esiste naturalmente un’enorme variabilità in queste condizioni ed ogni caso deve essere considerato a sé. Questo è vero sia per le caratteristiche cliniche più generali sia per le caratteristiche istologiche e genetiche del tumore. L’età di un paziente e la presenza di eventuali malattie concomitanti influenzano la prognosi. Va detto che, come in altre condizioni oncologiche, la convinzione diffusa secondo cui nei pazienti anziani i tumori progrediscano lentamente non ha nessun fondamento. Anzi, alle volte la presenza di altre malattie e di condizioni di maggiore fragilità possono peggiorare la situazione e ridurre le possibilità di trattamento.
I farmaci cosiddetti “attivi” ovvero efficaci per controllare questa malattia sono molti. Il fluorouracile o la versione in compresse capecitabina, l’oxaliplatino, i taxani (paclitaxel o docetaxel) sono quelli più utilizzati. Farmaci più recenti come ramucirumab, un antiangiogenico aiutano molto in situazioni specifiche. Ancora, il farmaco trifluridina/tipiracil per trattare forme più avanzate, è risultato un’opzione valida.
Va oltre lo scopo di questo articolo entrare nei dettagli di questi aspetti. In Italia il Sistema Sanitario Nazionale garantisce un accesso piuttosto rapido e capillare ai farmaci utili nelle varie situazioni. Allo stesso modo gli oncologi italiani sono molto preparati su questo argomento in tutto il territorio nazionale. Molti centri aderiscono anche a programmi di ricerche avanzate e pertanto molti pazienti possono accedere a terapie innovative, quando sono ritenute indicate e sufficientemente promettenti.
Dottore, quali analisi molecolari devono essere fatte per capire al meglio il tumore dello stomaco?
Molti progressi nel trattamento del cancro gastrico sono stati possibili grazie agli studi molecolari. In particolare i casi più avanzati devono essere testati per:
- HER-2
- Instabilità microsatellitare
Nel primo caso si rileva un’alterazione del gene Her2 o una maggiore concentrazione della proteina. In queste particolari condizioni di tumore dello stomaco è provata l’efficacia di una terapia, inizialmente sviluppata per il carcinoma della mammella, con il farmaco trastuzumab.
Nei casi di instabilità microsatellitare deve essere considerata l’opportunità di trattamento con immunoterapia.
In realtà la definizione delle mutazioni e di altre caratteristiche genetiche di un cancro gastrico potrebbe essere spinta oltre. Esistono infatti metodiche di test particolarmente innovative ed estese che possono dare molti elementi. La prescrizione di questi test deve essere attentamente valutate dall’onocologo di riferimento. Solamente l’oncologo è infatti in grado di giudicarne l’appropriatezza e le possibile ricadute sulla scelta delle terapie più opportune.
Speriamo che questa guida possa essere d’aiuto. Lasciaci commenti o osservazioni, ci serviranno per migliorare. KISS!
